ใช้กับบริการ เช่น o ผู้ป่วยนอกฉุกเฉินข้ามจังหวัด การส่งต่อข้ามจังหวัด ค่าพาหนะรับส่งต่อ o สร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรคที่จ่ายตามรายการ o ค่ายาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ราคาแพงและจ่ายเพิ่มเติมจากค่าบริการผู้ป่วยใน เช่น o ยาละลายลิ่มเลือด o ยาเคมีบำบัดและรังสีรักษาสำหรับผู้ป่วยมะเร็ง o มะเร็งรักษาทุกที่ o รายการอุปกรณ์เวชภัณฑ์ทางการแพทย์ที่กำหนด o การรักษาโรคไตวายเรื้อรัง โรคธาลัสซีเมีย วัณโรค o ผู้ป่วยนอกในหน่วยบริการนวัตกรรมประเภทต่างๆ ฯลฯ